Résumés 2023

Yves BOUCHER

La douleur en 2023 – neurobiologie de la douleur

La définition de la douleur a récemment été modifiée par l’IASP (International Association for the Study of Pain), afin d’actualiser et d’accorder les notions scientifiques et médicales les plus récentes.  Longtemps comprise comme une sous-partie du système somato-sensoriel extéroceptif, elle est maintenant intégrée au système homéostatique intéroceptif qui surveille l’état du corps et permet de maintenir un état d’équilibre optimal de l’organisme [1,2].  Cette redéfinition de l’intéroception est un changement conceptuel important qui impose cliniquement de reconsidérer les états douloureux comme des dysfonctionnements homéostatiques plutôt que des dysfonctionnements du système extéroceptif, c’est-à-dire du système dévolu au mouvement et à la position du corps dans l’espace. Ces deux systèmes ont des voies nerveuses spécifiques, mais interagissent, ce qui permet une optimisation des informations corporelles et une meilleure adaptation de l’organisme au monde environnant. 

Cet exposé vise à présenter ces notions, en rapport avec la thématique du congrès, au travers des interactions douleur-fonction. Des exemples permettant de comprendre la clinique seront donnés.

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Références bibliographiques:

[1]        Moreau N, Dieb W, Boucher Y. Physiologie de la nociception. Inf Dent 2018:28–40.

[2]        Craig AD. A new view of pain as a homeostatic emotion. Trends Neurosci 2003;26:303–7.

 

Nathan MOREAU

Nerfs et muscles – une relation réciproque?

Les pathologies du système nerveux trigéminal (névralgies trigéminales, neuropathies trigéminales douloureuses post-traumatiques, névralgies post-herpétiques…) et celles impliquant la musculature cranio-cervico-faciale (myalgies masticatrices, syndrome myofascial…) représentent les principales étiologies de douleurs oro-faciales chroniques. Alors qu’elles sont séparées sur le plan nosologique et diagnostique dans les différentes classifications des douleurs oro-faciales (ICHD-3, ICOP-1…), l’expérience quotidienne montre que celles-ci sont en réalité liées, que ce soit sous la forme d’interrelations fonctionnelles ou de comorbidités douloureuses, à prendre en compte dans leurs traitements respectifs.

Sur le plan physiopathologique et clinique, la relation nerfs/muscles peut être conceptualisée selon 3 types d’interactions : 

Nerfs > Muscles : répercussions musculaires des pathologies neuropathiques trigéminales      (ex : myalgies massétérines pendant les crises de névralgie trigéminale…) ;
Muscles > nerfs : répercussions nerveuses périphériques et centrales des myalgies masticatrices (ex : signes dysautonomiques des syndromes myofasciaux…) ;
Nerfs <> muscles : atteinte concomitante du système trigéminal et des muscles masticateurs (ex : neuropathie trigéminale sensitivo-motrice, spasme hémi-facial…).

Cette présentation a pour objectif de faire une mise au point sur les différentes interactions fonctionnelles entre le système nerveux trigéminal et le système musculaire cranio-cervico-facial, illustrée par différents cas cliniques, avec une attention particulière portée aux répercussions sur la prise en charge des pathologies douloureuses de ces deux systèmes.  

Jean Noël VERGNES

Dentisterie centrée sur le patient – prise de décision

L’occlusodontologie a toujours été une spécialité odontologique particulièrement sensible aux relations bidirectionnelles entre les troubles tissulaires de l’appareil manducateur et les expériences psychosomatiques vécues par les patients. 

Le congrès 2023 du CNO a pour thème la « Douleur, Fonction, Adaptation », trois notions que nous savons très intriquées les unes avec les autres sur le plan tissulaire. Dans cette conférence, et en écho avec d’autres présentations de ce congrès, nous allons voir comment envisager ces notions non pas sur le plan biologique mais sur le plan biopsychosocial. Cette généralisation des perspectives diagnostiques et thérapeutiques à l’échelle du patient « en personne entière » permet de considérer simultanément l’ensemble des fonctions de l’appareil manducateur, et notamment les fonctions psycho-sociales. 

Ainsi, nous allons voir comment structurer une consultation occlusodontique en évitant de tomber dans le piège de la hiérarchisation des fonctions. En abandonnant la notion « d’esthétique » au profit de celle plus large de fonction psychosociale, nous donnerons des pistes concrètes pour intégrer dans la pratique clinique une véritable démarche de prise de décision partagée. 

Au prix de l’adoption du paradigme centré sur la personne dans l’approche clinique, il sera illustré comment le processus diagnostique et thérapeutique du modèle biopsychosocial permet de personnaliser l’accompagnement des patients (encapacitation et parcours de santé intégrée), et de réduire le stress professionnel (partage des responsabilités et limitation de la médecine défensive).


Deborah FALLA
Évolution et rééducation des fonctions cervico-faciales


Alain WODA

Comment l’occlusion  participe à la mastication

La fonction d’ingestion est vitale. Elle commence par une phase orale dont l’importance est souvent sous-estimée tant en clinique qu’en recherche. Cette communication s’attache à décrire les différents états possibles de la fonction masticatoire, d’abord dans des conditions de bonne santé orale puis en présence de situations occlusales modifiées par exemple par l’usure dentaire physiologique ou dégradées comme lors de modifications pathologiques ou thérapeutiques de l’occlusion. Ainsi sont définies capacité masticatoire avec ou sans adaptation compensatoire, et incapacité masticatoire ainsi que les techniques disponibles pour évaluer cette fonction.  

Gérôme WATTS - Nicolas FOUGERONT​

Équilibration occlusale prothétique et adaptation musculo-articulaire

Réflexion autour d’un cas clinique d’instabilité occlusale dans un contexte de douleur chronique et trouble somatoforme

Madame F, 46 ans, consulte en mars 2018 pour les motifs : douleurs de la mâchoire et une instabilité/inconfort occlusal « d’apparition récente » ; la patiente insiste pour que  « l’on améliore les contacts de ses dents ». A l’anamnèse, les douleurs (EVA = 5/10, quotidiennes, durant plusieurs heures, spontanées et provoquées par la mastication), sont apparues durant l’été 2017 où un confrère a réalisé une équilibration occlusale qui « aurait aggravé l’inconfort occlusal ». Du point de vue psychosocial le score de l’EDAS est sévère. De plus, la patiente « rend responsable l’inconfort occlusal de sa dépression » (diagnostic psychiatrique : trouble somatoforme). À l’examen on note des myalgies des muscles masticateurs plus accentuées à droite, un dysfonctionnement lingual et une béance occlusale (contacts uniquement sur les premières et deuxièmes molaires). Les dents en inocclusion présentent pourtant des signes d’usures occlusales témoignant de leur fonctionnalité préalable. Les ATM sont normales. Diagnostic : myalgies chroniques des muscles masticateurs associées à dysfonctionnement lingual qui aurait déclenché/aggravé la béance occlusale dans un contexte de stress. La prise en charge a consisté en :

Alternance entre orthèse occlusale et rééducation linguale et maxillo-faciale pour soulager des myalgies et essayer de corriger le dysfonctionnement lingual.
Suivi psychiatrique (2017-2021) dont une hospitalisation (février-mars 2019)
Puis une équilibration occlusale pour diminuer l’importance de la béance et augmenter le confort, une fois la douleur levée. En 2022, on note une amélioration spontanée de la stabilité occlusale sans que le dysfonctionnement lingual soit complètement corrigé.
Du point de vue psychosocial : reprise progressive de son travail en 2021.

Goodacre CJ, Roberts WE, Goldstein G, Wiens JP. Does the Stomatognathic System Adapt to Changes in Occlusion? Best Evidence Consensus Statement. J Prosthodont. 2020 Dec 17. doi: 10.1111/jopr.13310

Bourdiol P, Hennequin M, Peyron MA, Woda A. Masticatory Adaptation to Occlusal Changes. Front Physiol. 2020 Apr 3;11:263. doi: 10.3389/fphys.2020.00263

Maria Clotilde CARRA
Focus sur les comorbidités/vulnérabilité du patient et chronicité
La douleur orofaciale chronique et les dysfonctionnements temporomandibulaires algiques peuvent se présenter en comorbidité avec d’autres pathologies, telles que l’anxiété, la dépression et certains troubles du sommeil, en particulier le trouble insomnie et le syndrome d’apnées/hypopnées obstructives du sommeil. L’interaction entre la douleur et ces pathologies est complexe, souvent bidirectionnelle et pouvant avoir un impact considérable sur la qualité de vie du patient et sa capacité à se prendre en charge. Afin de mieux appréhender cette problématique, les objectifs de cette présentation sont d’abord de présenter les comorbidités les plus fréquentes de la douleur orofaciale, de réviser les données fondamentales sur ce lien potentiellement bidirectionnel, de décrire les mécanismes physiopathologiques impliqués et enfin d’aborder les stratégies de prise en charge adaptées en cas de comorbidité. 

Olivier ROBIN

Quand douleur et fonction s’emmèlent: la dysesthésie occlusale

Quel praticien n’a jamais été confronté à des patients qui se plaignent de façon récurrente et quasi-obsessionnelle d’une modification de leur occlusion, suite à des restaurations dentaires souvent minimes ? 

Décrite pour la première fois en 1976 par Marbach sous le terme de « phantom bite », la dysesthésie occlusale (DO) peut être définie comme une altération de la perception occlusale, persistante depuis au moins 6 mois, en l’absence d’anomalies occlusales évidentes et avec une association fréquente de désordres psychiatriques (anxiété, hypocondrie, dépression, somatisation).

Les mécanismes étiologiques de la DO ne sont pas connus. Les différentes hypothèses peuvent être classées en deux catégories, selon qu’elles fassent intervenir un dysfonctionnement neurophysiologique ou un désordre psychiatrique.

Les hypothèses « neurophysiologiques » impliquent, soit une hypersensibilité des mécanorécepteurs desmodontaux (mécanisme périphérique), soit une altération de la neuroplasticité du cortex somesthésique (mécanisme central), empêchant le patient de se réadapter à de nouvelles conditions occlusales. 

Les hypothèses « psychiatriques » suggèrent que la DO serait le symptôme d’un véritable désordre psychiatrique, évoquant un trouble obsessionnel compulsif (TOC). Les TOC sont en effet considérés comme une forme de trouble anxieux sévère caractérisé par le développement de deux types de symptômes : les obsessions (focalisation obsessionnelle sur l’occlusion dans le cas de la DO) et les compulsions (besoin impérieux de vérifier l’occlusion en permanence dans le cas de la DO).

La prise en charge doit être graduée en fonction de la sévérité des symptômes : abstention de toute nouvelle intervention sur l’occlusion, convaincre le patient que son problème ne réside pas dans une correction de son occlusion, rééducation comportementale visant à supprimer tout réflexe de serrement, prise en charge psychologique (TCC), prescription d’antidépresseurs sérotoninergiques pour leur effet antiobsessionnel.

 

La dysesthésie occlusale est un symptôme qui doit être connu des praticiens, afin de ne pas se laisser entraîner dans une spirale de surtraitements occlusaux voués à l’échec.

Toute demande insistante et récurrente de retouches occlusales par le patient doit alerter le praticien, d’autant que celui-ci est généralement convaincu de leur inutilité.

 

Références : 

Hara ES, Matsuka Y, Minakuchi H, Clark GT, Kuboki T. Occlusal dysesthesia: a qualitative systematic review of the epidemiology, aetiology and management. J Oral Rehabil 2012, 39: 630 – 638.

Imhoff B et al. Occlusal dysesthesia – A clinical guideline. J Oral Rehabil, 2020, 47: 651 – 658.

Melis M, Zawawi KH. Occlusal dysesthesia: a topical narrative review. J Oral Rehabil, 2015, 42: 779 – 785.

Reeves JL, Merrill RL. Diagnostic and treatment challenges in occlusal dysesthesia. J Calif Dent Assoc, 2007, 35: 198 – 207.

Robin O. Physiopathologie de la sensibilité occlusale. Implications pour l’équilibration occlusale. Les Cahiers de Prothèse, 2019, 47: 1 – 7.

Tamaki et al. Japan prosthodontic society position paper on occlusal discomfort syndrome. J Prosthodont Res, 2016, 60: 156 – 166.
 

Nathan MOREAU

DTM douloureux : un exemple prototypique de douleur nociplastique

Les dysfonctionnements temporo-mandibulaires représentent un ensemble fréquent de pathologies et dysfonctions de l’articulation temporo-mandibulaire et des muscles masticateurs, observés dans au moins 30 % de la population générale. Cependant, seule une minorité de ces patients vont développer une symptomatologie douloureuse pouvant évoluer jusqu’à une douleur chronique réfractaire, altérant fortement la qualité de vie, dont le traitement est très complexe. En outre, l’absence de corrélation directe entre la sévérité de la pathologie locale et/ou de la dysfonction et le tableau douloureux du patient est un facteur de grande complexité pour la prise en charge de ces patients.  

Les facteurs prédictifs de l’apparition d’un tableau douloureux chronique associé à des DTM sont toujours en cours d’exploration bien qu’il a été suggéré le rôle majeur de facteurs psychosociaux, tels que l’anxiété, la dépression, la somatisation ou le catastrophisme (axe II de Dworkin et Leresche), dans l’apparition et la chronicisation de la douleur associée aux DTM. Néanmoins, leur causalité n’est toujours pas formellement démontrée et il n’est pas exclu qu’ils soient des facteurs comorbides plutôt qu’étiopathogéniques. 

Pendant longtemps les DTM douloureux ont ainsi été classés dans le groupe des pathologies douloureuses dites « dysfonctionnelles », c’est-à-dire sans lésion ou pathologie locale significative à l’examen clinique mais qui seraient secondaires à la somatisation de problèmes psychologiques/psychiatriques, avec une stigmatisation évidente de ces patient(e)s et de leur plainte. Cette étiquette était validée à posteriori par la présence fréquente de comorbidités anxiodépressives chez ces patients et l’existence de patients présentant les mêmes atteintes fonctionnelles (ex : luxation discale réductible) mais asymptomatiques. 

L’amélioration récente de la compréhension des mécanismes neurobiologiques de la douleur a permis de mettre en évidence l’existence de douleurs secondaires à une intégration centrale anormale de la douleur au sein des différentes régions cérébrales impliquées dans la perception de l’expérience douloureuse, indépendamment de toute lésion tissulaire ou altération des voies nociceptives périphériques ou centrales. De telles altérations dites « nociplastiques » expliqueraient un grand nombre de douleurs chroniques, mais également leurs comorbidités notamment anxiodépressives, du fait de l’implication de circuits neuronaux communs (ex : voies dopaminergiques impliquées dans la douleur et la dépression).    

Cette présentation a pour objectif de présenter les DTM douloureux sous l’angle de douleurs nociplastiques, avec une mise au point sur les dernières données neuroscientifiques montrant notamment des altérations du traitement de l’information douloureuse chez les patients souffrant de DTM douloureux. Sous cet angle nouveau, il est ainsi discuté de nouvelles stratégies thérapeutiques pour la prise en charge de ces patients. 

Wacyl MESNAY
Évaluation psychosociale du patient dysfonctionnel
La particularité des troubles musculo-squelettiques douloureux réside dans le l’identification des facteurs psychosociaux impliqués dans le déclenchement et l’entretien du symptôme douloureux. 

La forme douloureuse, son intensité, sa durée, les comorbidités associées sont autant de facteurs à prendre en compte pour l’évaluation du trouble et son pronostic. 

Au terme de l’entretien clinique, trois types de patients sont identifiés; 

Le Type I. qui présente une douleur aigüe purement somatique; 

Le Type II: qui présente un trouble douloureux dans un contexte de stress identifiable. 

Le Type III: qui présente une trouble douloureux complexe, associé à un trouble de l’humeur. 

Les modalités de traitements seront différentes et présentées à partir de cas cliniques. 

Emmanuel d'INCAU
Liens douleur – sommeil
Le sommeil est un état de quiescence physique et psychique qui occupe environ un tiers de l’existence des humains. Il joue un rôle intrinsèque dans de nombreuses fonctions comportementales et physiologiques dont le développement, la cognition, la vigilance, la conservation de l’énergie, l’élimination des déchets cérébraux, la modulation des réponses immunitaires, la maladie et l’état psychologique.

Dans certaines circonstances, quelques troubles du sommeil peuvent altérer de manière significative ces fonctions essentielles, entraînant des conséquences graves sur la santé et la qualité de vie des individus ainsi que des coûts socio-économiques importants.

Il en est ainsi du trouble insomnie chronique, du Syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) ou du bruxisme lié au sommeil qui sont comorbides des douleurs orofaciales chroniques et en particulier les dysfonctionnements temporomandibulaires algiques (e.g. douleur myofasciale, arthralgie).

Afin de mieux appréhender le lien bidirectionnel entre certains troubles du sommeil et certaines douleurs orofaciales chroniques, les objectifs de notre intervention sont de présenter :

– les données fondamentales sur le sommeil normal et pathologique,

– les mécanismes potentiellement impliqués, 

– les prises en charge adaptées.

Florian BAILLY
Point de vue du rhumatologue
Les DTM sont souvent décrit comme une pathologie locale. Or une maladie touchant de nombreux organes et systèmes a un lien important avec cette pathologie : la fibromyalgie. 

Une étude a souligné que le risque d’avoir une atteinte des ATM était multiplié par 31 lorsqu’il y avait une fibromyalgie concomitante (1). L’objectif de cette présentation est de discuter les mécanismes de la fibromyalgie et comment ils peuvent être un facteur favorisant des troubles des ATM. La physiopathologie pourrait être différente selon que l’atteinte des ATM précède ou soit une conséquence de la fibromyalgie. De même, les implications thérapeutiques d’une association fibromyalgie et ATM sera discuté.

Features of temporomandibular disorders in fibromyalgia syndrome. Pimentel MJ, Gui MS, Martins de Aquino LM, Rizzatti-Barbosa CM. Cranio. 2013 Jan;31(1):40-5. doi: 10.1179/crn.2013.006.

Caroline ALVARADO
Kinésithérapie – Chirurgie: un travail en équipe
Certains patients peuvent bénéficier d’une chirurgie de l’ATM, en cas d’échec des thérapeutiques conservatrices. Ces chirurgies répondent à des indications précises et doivent être encadrées de kinésithérapie, à l’instar de nos confrères chirurgiens orthopédistes.

La kinésithérapie s’entend donc à toutes les phases de la prise en charge, très amont du geste chirurgical, juste après, et va accompagner la récupération au fil des mois. 

Nous parlerons ici de la collaboration entre kinésithérapeute spécialisé et chirurgien, afin de permettre une récupération fonctionnelle optimale de ces patients en impasse thérapeutique. 

Certains patients peuvent bénéficier d’une chirurgie de l’ATM, en cas d’échec des thérapeutiques conservatrices. Ces chirurgies répondent à des indications précises et doivent être encadrées de kinésithérapie, à l’instar de nos confrères chirurgiens orthopédistes.

La kinésithérapie s’entend donc à toutes les phases de la prise en charge, très amont du geste chirurgical, juste après, et va accompagner la récupération au fil des mois. 

Nous parlerons ici de la collaboration entre kinésithérapeute spécialisé et chirurgien, afin de permettre une récupération fonctionnelle optimale de ces patients en impasse thérapeutique. 

Du bilan pré opératoire, à la chirurgie, en passant par la toxine botulique, nous verrons ici comment agencer au mieux le parcours de ces patients.

Anne Sabine COUSIN

Kinésithérapie – Chirurgie: un travail en équipe

Certains patients peuvent bénéficier d’une chirurgie de l’ATM, en cas d’échec des thérapeutiques conservatrices. Ces chirurgies répondent à des indications précises et doivent être encadrées de kinésithérapie, à l’instar de nos confrères chirurgiens orthopédistes.

La kinésithérapie s’entend donc à toutes les phases de la prise en charge, très amont du geste chirurgical, juste après, et va accompagner la récupération au fil des mois. 

Nous parlerons ici de la collaboration entre kinésithérapeute spécialisé et chirurgien, afin de permettre une récupération fonctionnelle optimale de ces patients en impasse thérapeutique. 

Du bilan pré opératoire, à la chirurgie, en passant par la toxine botulique, nous verrons ici comment agencer au mieux le parcours de ces patients.