Résumés 25 Mars
POSITION MANDIBULAIRE ET TROUBLES MUSCULAIRES
Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM) présente des formes articulaires et musculaires. Les DAM musculaires sont principalement caractérisés par la douleur, accompagnée, parfois, de limitation. Le DAM musculaire peut-être associé à un DAM articulaire constituant un DAM musculo-articulaire. Les limitations d’ouverture ou autres dyscinésies ne sont pas pathognomoniques de ces troubles.
On peut distinguer, essentiellement, deux types de dysfonctionnements musculaires :
- les troubles aigus représentés par la contracture réflexe de protection : algie intense, récente et limitation d’ouverture orale.
- les troubles chroniques interprétés par les classiques contractures musculaires.
Les contractures réflexes de protection, entrainant une ouverture orale souvent limitée, seront, entre autre, pris en charge par la Butée Occlusale Antérieure (BOA) faisant perdre tout repère occlusal facilitant, ainsi, le positionnement en Relation Centrée.
Les contractures chroniques peuvent être, également, prises en charge par une approche comportementale même si une analyse occlusale doit impérativement être effectuée.
Ainsi, même si leur prise en charge passe, éventuellement par la réalisation de gouttières occlusales, l’occlusion elle même peut favoriser ou entretenir des troubles musculaires chroniques. Divers exemples cliniques d’anomalies de calage, centrage et de guidage seront exposés.
Par ailleurs, la contracture musculaire est susceptible de gêner l’enregistrement en Relation Centrée, un traitement initial de reconditionnement musculaire (exercices, BOA ou gouttière) permettra de lever ces contractures et de fiabiliser les enregistrements.
BOA lors de l'enregistrement de la RIM
Références Bibliographiques :
Carlier J.F., Ré J.P. Les dispositifs interocclusaux Encyclopédie Médico Chirurgicale (23-390-A-10) Duminil G. L’occlusion tout simplement Collection Tout simplement, Éditeur ID Paris, 2013 : 224 p Duminil G., Orthlieb J.D. Le bruxisme Collection Tout simplement, Éditeur ID Paris, 2015 : 336 p Orthlieb J.D., Chossegros C., Cheynet F., Giraudeau A., Mantout B., Perez C., Ré J.P. Cadre diagnostique des Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur. L’Information Dentaire 2004 ; 19 : 1196-1203
POSITION MANDIBULAIRE ET OIM INSTABLE
Guillaume GARDON MOLLARD (Tours)
La position d’occlusion en intercuspidation maximum (O.I.M) a un rôle primordial pour la bonne exécution des fonctions orales de mastication et de déglutition. Elle permet également d’assurer le centrage et le calage du corps mandibulaire dans une position où les muscles masticateurs ont un fonctionnement et une coordination efficaces et économes en énergie.
Le lien clinique entre la position d’O.I.M et ses chemins d’accès d’une part, et l’activité musculaire d’autre part, s’observe chez tous les patients. Chez certains d’entre eux, qu’il s’agit de savoir repérer, les perturbations de l’occlusion (prothèses étendues, édentements, malpositions, migrations, traitement ODF…) dépassent les capacités d’adaptation musculaire et déclenchent des symptômes voire des pathologies.
Le lien entre O.I.M et activité musculaire doit donc faire l’objet d’un diagnostic précis basé sur les symptômes du patient, les signes cliniques observés et une hypothèse étio-pathogénique validée (diagnostic différentiel).
C’est alors que la thérapeutique de stabilisation de l’O.I.M et de reconditionnement musculaire pourra s’intégrer dans l’élaboration du plan de traitement. Cette méthodologie thérapeutique doit privilégier des moyens simples, efficaces, reproductibles et contrôlables dans le temps.
une plaque retro incisive stabilisée reconditionne la musculature avant enregistrement.
Le bruxisme est un comportement qu'il est difficile de contrôler compte tenu de ses étiologies variées . Selon l'importance des destructions observées de la demande et de la motivation du patient, les traitements prothétiques seront plus ou moins extensifs. Les destructions occlusales intéressent tout autant les secteurs antérieurs, que postérieurs ce qui conduit à une modification importante de l’ OIM et à des perturbations des fonctions occlusales. Le projet prothétique se doit de répondre aux objectifs suivants :
- Établissement d'une position maxillo-mandibulaire stable, en ayant recours à la référence articulaire qu’est la Relation Centrée.
- Rétablissement des fonctions occlusales en redonnant des morphologies occlusales capables d’assurer le centrage, le calage et le guidage.
- Conservation ou modification de la DVO si les usures l’ont modifiée.
La méthode de travail dans les reconstructions prothétiques de grande étendue adopte la chronologie suivante :
- Empreintes d’étude
- Maquette prospective
- Réalisation de provisoires thérapeutiques
- Test en bouche des nouvelles conditions occlusales
- Réalisation prothétique en un temps ou sectorisée
ANTEPOSITION MANDIBULAIRE THERAPEUTIQUELes reconstructions prothétiques en antéposition mandibulaire répondent à deux groupes d’indications. Des indications purement prothétiques lorsque ce changement de relation inter-maxillaire facilite la réalisation de prothèses en améliorant les relations dentaires. Des indications occlusodontiques lorsqu’une restauration prothétique de grande étendue est nécessaire et que l’antéposition améliore les relations articulaires. Ce changement de position mandibulaire nécessite un bon diagnostic initial et des choix cohérents, qui vont permettre de déterminer la valeur de l’avancée mandibulaire et d’une éventuelle variation de dimension verticale. Enfin la mise en œuvre fait appel à des techniques adaptées en particulier pour la réalisation des provisoires, maillons clef de l’instauration de cette nouvelle position. Ces traitements, certes peu fréquents, peuvent apporter une solution intéressante dans certains cas.
POSITION MANDIBULAIRE ET TROUBLES ARTICULAIRES AIGUS
Jean-François CARLIER (Soissons)
Lors de situation de blocage à l’ouverture, le diagnostic articulaire étant établi formellement , 2 thérapeutiques permettent d'obtenir la levée du verrouillage selon son origine, douleur aigue avec attelle musculaire d’immobilisation ou blocage mécanique.
La douleur provoquée par une augmentation de la pression articulaire correspond à une rétrodiscite tandis que celle liée à l’extension articulaire et la palpation externe signe une capsulite externe. Dans les 2 cas, la prescription d’antalgiques (AINS) , la suppression des habitudes nocives et la protection des structures par un dispositif de décompression réduit rapidement les symptômes, selon la possibilité de prendre une empreinte exploitable.
Les douleurs accompagnant une arthrite aigüe, sont dues à l’érosion des surfaces articulaires directement en contact. Un traitement par Corticoides et myorelaxant est indiqué dans cette situation car il s’agit le plus souvent d’une poussée inflammatoire qui doit etre enrayée le plus rapidement possible .Une butée postérieure en composite , simple comblement de la table occlusale , réalisée extemporanément au niveau molaire limitera les pressions sur les structures intra articulaires et soulagera immédiatement le patient.
Le blocage d’origine articulaire est plus fréquemment rencontré en urgence, à la suite d’un changement d’état brutal, soit sous l’effet d’un traumatisme, ,soit sous l’effet d’une modification de l’occlusion de convenance lors de traitement prothétique long, soit par une décompensation psychogène.
L’approche de cette situation clinique dépend fortement du mode d’apparition. En cas de luxation discale irréductible récente, chez un sujet jeune , une manipulation de Farrar permet de réduire extemporanément la luxation , après avoir obtenu du patient un relâchement musculaire, par des explications , par un massage des muscles spasmés , et par une mobilisation passive du corps mandibulaire pour étirer les muscles. Une fois la luxation réduite , une empreinte permettra de réaliser une orthèse de stabilisation fine , le temps nécessaire à la cicatrisation articulaire.
La manœuvre de Farrar peut être inefficiente, soit parce que le relâchement musculaire ne peut être obtenu , soit parce que la douleur est très intense .Dans ce cas une butée postérieure amovible , en résine acrylique, déposée sur les molaires du coté luxé permettra de lever la douleur par décompression articulaire et créera progressivement les conditions pour un retour à une situation normale en une semaine.
Après la réduction de la luxation,une cale de composite est aménagée pour constituer une butée antirétrusion du corps mandibulaire. Une nouvelle OIM devra etre recréée pour maintenir les pièces articulaires dans une position compatible et stable.
POSITION MANDIBULAIRE ET TROUBLES ARTICULAIRES CHRONIQUES (I)La compréhension des étiologies, les critères de diagnostic et la prise en charge des dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM) ont profondément évolué ces dernières années. Jusqu’à la fin du XXe siècle, les traitements les plus fréquents consistaient en effet à modifier l’occlusion, à remplacer les molaires absentes et/ou à rétablir un centrage condylien au niveau des ATM. Ceci se faisait le plus souvent en ayant recours à des traitements prothétiques, orthodontiques et/ ou chirurgicaux. Les moulages montés en articulateur occupaient alors une place importante, tant au stade diagnostic que thérapeutique. Mais de manière surprenante, peu d’études longitudinales de patients ayant bénéficié de tels traitements furent publiées malgré la large acceptation de ces concepts, dont on connaît maintenant les limites. Une stratégie plus médicale, non invasive et réversible s’est désormais substituée à ces concepts mécanistes. Elle consiste en une prise en charge bio-psycho-comportementale non invasive et réversible, que le DAM soit musculaire et/ou articulaire, inflammatoire ou non. En présence de troubles articulaires chroniques, cela sous-entend tout d’abord de ne pas imposer une position mandibulaire en rétrusion ou en propulsion, mais plutôt de privilégier une relation articulaire adaptative, stabilisée et fonctionnelle. Les grands changements occlusaux ne sont donc pas souhaitables et lorsqu’ils sont malgré tout nécessaires pour améliorer la manducation, il est préférable de procéder par restaurations sectorielles et de valider à l’aide de prothèses temporaires la position mandibulaire.
De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II : tooth loss and prosthetic treatment. J Oral Rehabil 2000 ; 27(8) : 647-59.
De Boever JA, De Laat A. Prosthetic rehabilitation in TMD patients. In : D. Manfredini (ed) : Current concepts on temporomandibular disorders. Quintessence Publishing ; London, 2010 : 417-28.
Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Diatchenko L, Dubner R, Bair E, Baraian C, Mack N, Slade GD, Maixner W. Psychological factors associated with development of TMD : the OPPERA prospective cohort study. J Pain 2013 ; 14(Suppl) : T75-90.
Hagag G, Yoshida K, Miura H. Occlusion, prosthodontic treatment, and temporomandibular disorders : a review. J Med Dent Sci 2000 ; 47(1) : 61-6.
Moloney F, Howard JA. Internal derangements of the temporomandibular joint. III. Anterior repositioning splint therapy. Aust Dent J 1986 ; 31(1) : 30-9.
POSITION MANDIBULAIRE ET TROUBLES ARTICULAIRES CHRONIQUES (II)La nécessité de changer la position du condyle peut être rencontrée par les opérateurs dans différentes situations dysfonctionnelles. Le clinicien pourrait viser à changer la position, pour une situation transitoire et temporaire, par exemple dans les cas où les relations condyliennes seront à nouveau normalisées à leur situation d'origine à la fin de la thérapie pour traiter la dysfonction. Dans d'autres cas de figure le changement de position du condyle peut représenter un changement définitif dans la relation entre toutes les structures articulaires et cela pourrait conduire à la nécessité de changer l'occlusion.
Notre expérience nous a permis de faire face à ce dernier choix dans de nombreux cas, en particulier dans le cas de blocage du disque lorsqu'une réduction de la luxation condyle-disque est toujours possible.
Une bonne décision ne peut être prise après une évaluation approfondie des caractéristiques de l'ensemble du système stomatognathique et du patient lui-même et donc qu'après un diagnostic précis a été fait, en gardant toujours à l'esprit le principe fondamental qui considère chaque dysfonctionnement et chaque traitement soit unique et spécifique: il n'y a pas deux patients identiques, pas deux dysfonctionnements semblables, pas deux traitements dentaires similaires, il n'y a pas deux opérateurs équivalents. On peut donc dire que chaque réhabilitation représente un épisode unique qui est difficilement comparable à d'autres cas. La seule caractéristique que ces thérapies ont en commun sera notre tentative et l'engagement de normaliser nos procédures de méthodologie et de réadaptation.
Il est une condition fondamentale qui doit être respectée si nous voulons que notre réhabilitation puisse réussir: atteindre la stabilité du système. Cette condition est souvent garantie par le système stomatognathique lui-même. Ce dernier a en effet une grande capacité d'adaptation et peut réorganiser et rééquilibrer lui-même en réinitialisant son agencement fonctionnel tout comme un système cybernétique très sophistiqué.
Nous, en tant que dentistes, avons le devoir très délicat: aider à favoriser la réadaptation du système stomatognathique de la seule manière possible que nous pouvons mettre en œuvre dans notre pratique quotidienne. Cela veut dire en recréant une occlusion fonctionnelle et stable dans le temps. Cette présentation va tenter d'introduire l'expérience personnelle de l'enseignant avec l’aide d’orthèses orales, dans cette occasion spécifique par attelles de repositionnement mandibulaire, et la remise en état de la prothèse ultérieure qui assurera l’ indispensable stabilité occlusale .
POSITION MANDIBULAIRE ET PERFORMANCES SPORTIVES
Raphael DEVILLARD (Bordeaux)
La posture semble être influencée par la position mandibulaire et l’occlusion dentaire. Cependant, actuellement aucune preuve scientifique de l'influence de l'occlusion sur les performances des sportifs n’a pu être mis en évidence due fait d’un faible nombre d'études ou à des résultats contradictoires.
Si le port d'une Protection Intra Buccale (PIB) est essentiel pour prévenir les traumatismes bucco faciaux, il ne doit pas compromettre les performances réalisées par les sportifs. Certains modèles de PIB favorisent la ventilation mâchoires serrées, l’absorption de l’énergie d’impact, le maintien de la tête et du cou, ainsi que le confort du sportif. Il existe cependant des contraintes afférentes à chaque sport qui font qu’un seul type de PIB ne peut être envisagé comme une solution unique. Dans cette réflexion, la détermination de la position mandibulaire prend toute son importance.
Il est courant de recherche une occlusion équilibrée chez le sportif visant à améliorer les performances sportives telles que l'explosivité et la vitesse d'exécution. L'explosivité se définit comme la capacité à produire un effort sur un temps très bref. Tandis que la vitesse d'exécution correspond au rapport distance/temps et distingue trois composantes (temps de réaction motrice, vitesse du mouvement unique et la fréquence du mouvement). Ces paramètres sont différents en terme de filière et de mise en œuvre. Tous les améliorer simultanément semble illusoire.
Les objectifs de cette présentation sont de faire un point sur les études publiées concernant la relation entre occlusion, stabilité corporelle et performance, de décrire un protocole expérimental pour illustrer les difficultés qui peuvent être rencontrées dans la recherche clinique et décrire les modalités de fabrication de PIB en fonction des spécificités des sports et des sportifs.
Lectures conseillées
D’Ermes, V., Basile, M., Rampello, A. & Di Paolo, C. Influence of occlusal splint on competitive athletes performances. Ann Stomatol (Roma)3, 113–118 (2012).
Lai, V., Deriu, F. & Chessa, G. [The influence of occlusion on sporting performance]. Minerva Stomatol53, 41–47 (2004).
Baldini, A. et al. Gnathological postural treatment in a professional basketball player: a case report and an overview of the role of dental occlusion on performance. Ann Stomatol (Roma)3, 51–58 (2012).
Tardieu, C. et al. Dental occlusion and postural control in adults. Neuroscience Letters450, 221–224 (2009).
POSITION MANDIBULAIRE ET SAOS
Bernard MANTOUT (Marseille)
En quelques années, les orthèses d'avancée mandibulaire (OAM), sont devenues une indiscutable option de traitement du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAOS).
L'avancée mandibulaire induite par le dispositif oral va interdire, ou restreindre la survenue du collapsus pharyngé responsable de l'obstruction complète ou partielle du flux respiratoire responsable de la pathologie. Cette position mandibulaire est déterminée, pour chaque patient, par le potentiel cinématique de son appareil manducateur, et par la réponse pharyngée obtenue.
L'objectif, in fine, est de parvenir à la disparition ou à la réduction significative des évènements respiratoires obstructifs anormaux survenant durant le sommeil.
Les différentes OAM se distinguent par le mode d'action , en traction ou en poussée, et par le dispositif de titration, fixe ou ajustable.
Une phase dite de titration, basée sur l'amélioration de la symptomatologie (ronflements, asthénie matinale, somnolence diurne, etc), obtenue en modifiant progressivement l'avancée mandibulaire, permet de déterminer de manière subjective la position mandibulaire thérapeutique (PMT). Cette PMT est validée par un enregistrement de sommeil (polysomnographie ou polygraphie ventilatoire), établissant incontestablement l'efficience de l'OAM sur le SAOS.
Néanmoins, le réglage d'avancée est susceptible d'évoluer légèrement au fil du temps pour maintenir l'efficacité de l'appareillage, ce qui implique une étroite collaboration entre le patient, le médecin du sommeil et le spécialiste de l'appareil manducateur réalisateur de l'OAM.
Evénement
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