Jeudi 11 Mars 2010: 14H30-15h00

Sommeil et douleur

Une meilleure connaissance des mécanismes physiologiques reliant sommeil et douleur est essentielle pour améliorer la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique, puisque plus de la moitié d'entre eux ont aussi des troubles du sommeil. Les interactions entre douleur et sommeil sont multiples et bidirectionnelles : la douleur interfère avec la stabilité du sommeil et la privation de sommeil exacerbe la douleur et peut induire une hyperalgie.
De plus, un troisième mécanisme pourrait intervenir par l'intermédiaire d'un facteur de vulnérabilité commun en relation avec les troubles de l'humeur et l'anxiété. Ces différents aspects seront abordés au moyen d'études physiologiques, qui ont tenté d'approcher cette problématique, puis par différents exemples de pathologie douloureuse avec des troubles du sommeil et de la vigilance.
Les études longitudinales dans la douleur chronique indiquent que les exacerbations de la douleur s'associent à des troubles du sommeil et que le mauvais sommeil prédit l'augmentation clinique de la douleur. Les troubles du sommeil ont été mieux étudiés pour les douleurs viscérales et rhumatologiques, comme par exemple la polyarthrite rhumatoïde ou la fibromyalgie, que pour les douleurs neuropathiques, dont les liens avec certaines pathologies du sommeil comme le syndrome des jambes sans repos ou le syndrome d'apnées du sommeil sont pourtant étroits.

jeudi 11 Mars 2010: 14H00-14h30

Ronchopathies

Le ronflement chronique touche prés de 24 à 48% de la population générale. Il ne constitue pas un problème médical s'il n'est pas associé à des troubles respiratoires nocturnes (<5/h). Il constitue par contre une gêne sociale/conjugale entrainant parfois la mise à l'écart de la chambre conjugale ou un comportement d'évitement social. Il est lié à la vibration de tissus pharyngés. Il est favorisé par le surpoids, l'alcool et le tabac, les anxiolytiques, l'obstruction nasale. L'examen clinique ORL L tente de localiser le ou les sites de vibration. Avant de traiter le ronflement, il faut absolument éliminer un syndrome d'apnée du sommeil grâce à une exploration nocturne.
La prise en charge thérapeutique repose sur des règles hygiéno-diététiques et sur des traitements du ronfleur, principalement la chirurgie conventionnelle ou non et l'orthèse dentaire.

Vendredi 12 Mars 2010: 11h45-12h30

Traitements chirurgicaux

La chirurgie dans le syndrome d'apnées du sommeil (SAS) reste en 2009 un sujet polémique, alors même qu'elle a été proposée comme traitement, en même temps que la ventilation en PPC ou le port d'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM), dès les premiers travaux sur le SAS. La chirurgie peut être utilisée en traitement inaugural du SAS, notamment lorsque la doléance essentielle du patient est un ronflement nocturne et qu'il n'existe pas de symptomatologie clinique du SAS ; elle peut, à l'inverse, être le traitement de dernier recours, en cas d'échecs et/ou de contre-indications des autres traitements. Quatre questions essentielles se posent en matière de traitement chirurgical dans le SAS : les techniques à utiliser, ses complications et effets secondaires potentiels, son efficacité globale et surtout, ses indications.

Vendredi 12 Mars 2010: 9h45-10h30

SAOS de l'Enfant

Un à 4 % des enfants présentent un SAOS, caractérisé par la présence d'épisodes d'obstruction des voies aériennes complètes ou partielles durant le sommeil. La fréquence plus élevée entre 3 et 6 ans s'explique par l'hypertrophie des amygdales et des végétations. Il existe des facteurs prédisposants : antécédents familiaux de SAOS ; tabagisme maternel ou familial, enfants nés prématurés, les enfants asthmatiques, les enfants d'ethnicité africaine. Ce syndrome devra systématiquement être recherché chez l'enfant porteur d'une pathologie neurologique ; présentant une malformation crânio-faciale et un surpoids. br /> Les répercussions peuvent être considérables. Le SAOS peut entraîner une cassure de la croissance staturo-pondérale, des troubles du comportement (irritabilité, hyperactivité, fatigabilité), des déficits cognitifs de type inattention et troubles de la mémoire, une diminution des performances scolaires mais pourraient aussi avoir des conséquences cardiovasculaires et métaboliques à long terme. Cette présentation apportera les éléments du diagnostic et les pistes thérapeutique pluridisciplinaires et souligneront l'importance de la place des odontologistes.

Vendredi 12 Mars 2010: 15H00-15h30

Effets secondaires des Orthèses d'Avancée mandibulaire

L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) a pour principe de prendre appui sur les structures dento-maxillaires pour dégager mécaniquement le carrefour aéropharyngé pendant le sommeil, en maintenant une propulsion forcée de la mandibule et ses insertions linguales. Son indication dans le traitement du syndrome d'apnées du sommeil est devenue courante pour les cas modérés, mais également certains cas sévères, après refus ou mauvaise tolérance de la ventilation par masque en pression positive continue (PPC), traitement de référence. Même si l'orthèse apparaît comme un traitement plus léger que le masque, l'étirement de l'enveloppe musculaire et ligamentaire de la mandibule génère des contraintes, qui sont transmises par l'orthèse aux dents, au processus alvéolaire et aux articulations temporo-mandibulaires. Les effets à courts et long terme sont aujourd'hui mieux connus, après avoir été longtemps qualifiés de " légers " et " réversibles "…
Le traitement du SAOS par OAM est symptomatique, et se conçoit tout au long de la vie ; la compréhension de ses effets secondaires est absolument nécessaire pour l'accompagnement thérapeutique et la limitation des échecs d'observance.

Jeudi 11 Mars 2010: 11h00-11h45

Le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil

Les pathologies respiratoires du sommeil constituent une part importante des consultations en médecine du sommeil. Parmi elles, le syndrome d'apnées obstructives du sommeil peut être impliqué en tant que facteur de risque aggravant dans le syndrome métabolique ou les maladies dégénératives pour ne citer qu'elles, d'où l'attention clinique qu'il suscite et l'importance d'un dépistage précoce.

Le traitement de cette pathologie requiert les compétences de plusieurs spécialités dont la pneumologie, l'ORL maxillo-facial, la neurologie, la physiologie, la chirurgie dentaire et l'orthodontie.

Cette affection trouve dans la pression positive continue un traitement adapté mais parfois mal supporté par les patients. Aussi l'orthèse d'avancées mandibulaires, son alternative mécanique, est-elle indiquée en première attention dans le cadre du traitement d'un SAOS modéré et en seconde intention dans le cadre d'un SAOS sévère, ou en complément d'une PPC pour un suivi thérapeutique renforcé. Plus spécifiquement, la pose des orthèses suppose un diagnostic effectué par un spécialiste du sommeil et l'intervention d'un dentiste ayant une connaissance de l'appareil manducateur et de la problématique du sommeil.

Vendredi 12 Mars 2010: 14H20-15h00

Mode d'Action des OAM

Les conséquences multiviscérales du SAOS sont aujourd'hui mieux connues . Aux cotés des troubles de la vigilance diurnes qui furent les premiers identifiés, se sont rangés les complications cardiovasculaires, l'Hypertension Artérielle systémique se plaçant au premier rang d'entre elles, mais aussi rénales ou même plus récemment hépatiques. La ventilation en pression positive continue (VPPC) s'est progressivement imposée comme le traitement de référence de cette maladie. Bien qu'associée à une observance globale assez remarquable pour un traitement chronique, la VPPC est progressivement abandonnée par 30 à 35% des patients. L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) est une approche mécanique alternative à la VPPC intéressante. Les résistances des voies aériennes diminuent significativement lors de l'avancement passif de la mandibule d'un sujet éveillé. Cette diminution des résistances est liée à un élargissement pharyngé, particulièrement vélopharyngé, bien visualisé chez le sujet éveillé par une céphalométrie ou un scanner des VAS. La diminution de la compliance pharyngée sous OAM a également été retrouvée chez le sujet endormi. L'hypothèse d'une stimulation réflexe des muscles dilatateurs pharyngés liée à l'introduction d'un dispositif intra oral peut également être soulevée. L'efficacité mécanique de l'OAM est " avancée dépendante " ce qui implique une procédure individuelle de titration pour atteindre l'avancée cliniquement efficace.

Vendredi 12 Mars 2010: 11h00-11h45

Rôle de l'ODF dans le dépistage des SAOS

La connaissance de la pathogénie, des modalités diagnostiques et thérapeutiques du syndrome d'apnées obstructives du sommeil est indispensable aux orthodontistes. En effet, ils procèdent dès leur examen clinique à une étude attentive du massif cranio-facial et des fonctions labio-linguales. Ils doivent dans ce cadre pouvoir dépister, orienter et au besoin prendre en charge les patients atteints d'un SAOS dans un plan de traitement pluridisciplinaire. La prévalence de l'apnée est de 2 à 10,3 % de la population pédiatrique, soit un taux supérieur à celui de la population adulte pour son estimation haute. L'apnée du sommeil chez l'adulte apparaît entre 30 et 60 ans, tandis que chez l'enfant, elle peut se manifester dès l'âge de 2 ans même si elle est souvent diagnostiquée plus tard même au delà de la fin de la croissance. Il est intéressant de faire un parallèle entre le SAOS de l'enfant et celui de l'adulte (tableau 1). En effet, en dehors des apnées d'origine centrale qui relève de la neurologie, il existe une grande différence dans la symptomatologie clinique de cette affection. La première chose a retenir concerne le nombre d'évènements morbides pris en compte pour le diagnostic et la prise en charge du syndrome : un indice d'apnées hypopnées de 5 est la limite de normalité pour l'adulte alors qu'un seul événement suffit à mettre en alerte pour l'enfant. Il faut considérer ici la répercussion de la présence d'apnées chez le patient en croissance. Plusieurs études ont montré le rôle retardateur sur la croissance somatique de la présence d'une hypertrophie des végétations et des amygdales palatines chez les enfants atteints d'un SAOS du fait d'une sécrétion nocturne anormale de GH. On peut donc ici s'interroger sur un éventuel retard de croissance mandibulaire lié à ce phénomène comme l'a montré un article de Timo Peltomäki en 2007. Le rôle majeur de l'obstruction des voies ventilatoires du SAOS de l'enfant doit rendre vigilant l'orthodontiste au cours de son examen clinique. Il ne doit pas hésiter à l'adresser à l'ORL pour un examen méticuleux des voies aériennes et une éventuelle nasofibroscopie de dépistage s'il soupçonne une obstruction. De même, face à un enfant ronfleur aneurésique passant d'un état hyperactif voir agressif à une somnolence profonde, il l'adressera à un centre des maladies du sommeil pour réaliser une polysomnographie.
L'association SAOS/dysmorphose crânio-maxillo-faciale souvent décrite dans l'étude de cohortes de patients adultes doit également rendre le praticien attentif. Toute dysmorphose susceptible de créer ou d'entretenir une obstruction du carrefour aéro-pharyngé doit être considéré comme un élément aggravant du syndrome. Même si l'on n'a pas pu mettre en évidence de façon absolue un schéma facial caractéristique du patient apnéïque, la présence d'une rétrognathie maxillaire et ou mandibulaire, d'une hyperdivergence faciale, d'une endognathie maxillaire augmente la susceptibilité de ce type de patient au développement d'un SAOS à l'âge adulte. Dans l'état actuel des connaissances, ils doivent être considérés comme des facteurs de risque.
En corollaire, la prise en charge précoce de ce type d'anomalie par l'orthopédie dento-faciale peut-elle diminuer le risque d'apparition d'un SAOS ? La réponse est "probablement" mais seules des études longitudinales de cohortes de patients pourra répondre de façon absolue à cette question. En tout état de cause, toute thérapeutique orthopédique et orthodontique doit aujourd'hui tenir compte de son potentiel morbide sur l'apparition ou l'aggravation d'un SAOS en analysant son action obstructive sur le carrefour aéro-pharyngé.

Jeudi 11 Mars 2010: 15h00-15h30

Position de sommeil et Dysfonctionnements de l'Appareil Manducateur

L'origine multifactorielle des dysfonctionnements de l'appareil manducateur (D.A.M.) est communément acceptée aujourd'hui. De nombreuses publications traitent de l'importance relative de ces facteurs sur l'expression des D.A.M. , de même beaucoup de travaux portent sur l'incidence de la position de sommeil sur les apnées obstructives du sommeil et leurs conséquences. Mais le lien pouvant exister entre D.A.M. et position de sommeil est rarement évoqué, bien que parmi les facteurs qui contribuent à augmenter les contraintes sur les articulations temporo mandibulaire, on peut discerner ceux qui sont liés à l'activité des muscles élévateurs lors de fonctions et parafonctions oro-faciales de ceux qui sont liées aux conditions biomécaniques lors de situation passive comme l'action du poids de la tête sur un appui mandibulaire pendant le sommeil. Cette présentation aura pour but d'actualiser l'état des connaissances sur le sujet.

Jeudi 11 Mars 2010: 15h30-16h00

Approche comportementale de la prise en charge du bruxisme

Le bruxisme, ou plutôt " les bruxismes " font peur. Ils génèrent souvent, chez le praticien, un fort sentiment d'impuissance face à leurs conséquences délétères pour le système dentaire naturel ou artificiel. Il en résulte une réaction défaitiste. On place une gouttière qui si elle ne traite pas le bruxisme, protègera du moins l'espère-t-on, les organes dentaires ou les artifices prothétiques. A moins que la gouttière soit surtout destinée à protéger le praticien sur le plan médico-légal ! Délibérément, comme clinicien, nous choisissons de ne pas nous contenter de cette réponse insuffisante mais de chercher des solutions pour agir. Avec les éléments dont il dispose doit s'efforcer de mieux comprendre le bruxisme pour anticiper les risques mécaniques par une stratégie prothétique adaptée, c'est à dire adapter la résistance des prothèses aux contraintes susceptibles d'être appliquées. Mais il doit aussi savoir qu'il existe des capacités de rééducation comportementale méritant pour le moins d'être mise en oeuvre. Le bruxisme est d'origine centrale, dans sa forme d'éveil ou dans sa forme du sommeil, c'est donc au système nerveux central (le cerveau) qu'il faut s'adresser dans le but de diminuer ces activités manducatrices réflexe le plus souvent inconsciente. Il est possible d'inciter notre patient à travailler sur son système nerveux central, par une rééducation cognitivo-comportementale visant un objectif double : - induire un reconditionnement réflexe par l'apprentissage de l'enchaînement posture de repos/déglutition/posture de repos : cela veut dire répétition très fréquente de cette séquence en la déclenchant de manière passive par d'alertes extéroceptives. - favoriser une meilleure " hygiène de vie ", une meilleure gestion des réactions au stress, pour diminuer la charge " électrique " acquise dans la journée, et obtenir des conditions de sommeil plus pacifiées. Il ne s'agit pas de supprimer le " bruxisme " dont bon nombre de mécanismes neurophysiologiques nous échappent, et dont certains sont vraisemblablement bénéfiques, mais de nettement diminuer la charge durant l'éveil et de réduire les " bouffées " de bruxisme de sommeil. La gouttière occlusale devient alors une élément de renfort de cette rééducation

Jeudi 11 Mars 2010: 9H00-10h30

Les troubles du sommeil, un problème de santé publique - Physiologie du sommeil et moyens d'exploration - Pathologies du sommeil et leurs conséquences

Dans un paysage sanitaire évolutif, avec le plan sommeil, les réformes de l'université et de la recherche et la loi HPST, la médecine du sommeil doit s'adapter à des défis scientifiques, médicaux et sociétaux qui relèvent d'un devoir à l'égard des malades.
Cette discipline récente est reconnue du fait de la prévalence des troubles du sommeil dans la population, tout âge confondu. Selon des études récentes, 20 à 30 % de la population souffrent d'un mauvais sommeil dont 15 à 20 % d'insomnie modérée et près de 10 % d'insomnie sévère. Le syndrome des jambes sans repos affecte 9 % de la population tandis que le syndrome d'apnées du sommeil s'il touche 7 % de la population globale, est prévalent chez les séniors à partir de 70 ans.
La particularité des troubles du sommeil est leur association à des maladies aux conséquences morbides graves dont plusieurs sont considérées comme des priorités de santé publique. A ce titre, la médecine du sommeil vit des échanges et du dialogue interdisciplinaires internationaux que suscite l'exploration de ces pathologies transversales tant respiratoires que neuropsychiatriques. Elle est animée par des enjeux essentiels tels l'utilisation des découvertes scientifiques comme un levier du changement dans le diagnostic et le traitement des patients.
Ses avancées témoignent de ce partage des découvertes et des compétences à travers des formations d'envergure européenne dans une approche coordonnée et multidisciplinaire. Elle évolue à la faveur de l'actualité médicale et scientifique, participe à l'amélioration des pratiques et porte toujours plus loin l'exigence de qualité dans la prise en charge. Aujourd'hui 46 centres du sommeil en France, accrédités selon les normes européennes accueillent les patients dans un environnement optimal.

Vendredi 12 Mars 2010: 9H00-9h45

Conséquences cranio-faciales de la ventilation orale pour le patient souffrant de SAOS

Dans le Syndrome des Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), de nombreux auteurs ont mis en évidence une morphologie particulière pour le patient apnéique, essentiellement une rétromandibulie, ou plus précisément une typologie cranio-faciale qui provoque une compression faciale postérieure : flexion de la base du crâne, base antérieure courte, rétromaxillie, rétromandibulie, épisymphysie sur téléradiographie de profil (figure 1). La céphalométrie permet d'en faire le diagnostic étiopathogénique. A cet égard, il reste à exploiter ce type d'examen de manière plus approfondie, en rapport avec la ventilation, entre autres, par les clichés de face. Cette restriction osseuse de la Voie Aérienne Supérieure (VAS) favorise les apnées et le ronflement. L'étude de la croissance cranio-faciale démontre que l'étage maxillo-mandibulaire est particulièrement sensible aux facteurs environnementaux, et en particulier à la ventilation orale. La ventilation orale acquise dès la plus tendre enfance modifie le patron de croissance de la face de l'individu et le prédispose aux obstructions de la VAS, donc au SAOS (figure 2). En d'autres mots, un enfant qui ne ventile pas par le nez de façon habituelle est susceptible de développer des apnées avec le temps. Le problème crucial est celui d'objectiver ou mieux de mesurer ce qu'est une ventilation orale. Pendant la journée, ce phénomène va varier avec le niveau de vigilance de l'enfant. Par contre, la période du sommeil est propice à la mise en évidence de cette anomalie, mais il ne faut pas s'attendre à un ronflement franc (un bruit respiratoire buccal-" ronronnement "- est déjà symptomatique).Une mesure de l'abaissement mandibulaire moyen pendant le sommeil est une technique particulièrement efficace (Somnolter). La perméabilisation optimale des fosses nasales et certains traitements d'orthopédie-dento-faciales sont des traitements préventifs du SAOS.

vendredi 12 Mars 2010: 15h30-16h00

Pratique clinique des OAM

Le chirurgien dentiste a un rôle à assurer dans la prise en charge du syndrome d'apnée obstructive du sommeil, tant dans le choix du type d'OAM, dans sa réalisation que dans le suivi du patient. Les orthèses dentaires prennent appui sur les dents et il relève du domaine de l'odontologiste d'apprécier si les contraintes auxquelles tout l'appareil manducateur sera soumis ne dépasseront pas le seuil de tolérance des différentes structures. C'est à lui de veiller à l'innocuité de ce traitement. Certes, les techniques qu'il faut mettre en œuvre pour la réalisation des orthèses sont simples et relèvent des compétences de tout chirurgien dentiste et plus particulièrement de celles des praticiens pratiquant la prothèse amovible et l'orthodontie. Cependant compte tenu des conséquences qu'un défaut de conception ou de suivi peuvent avoir sur l'occlusion, la prise en charge de ces patients nécessite l'acquisition de compétences particulières et un constant contrôle de la délégation de tâche au laboratoire. Trois types d'orthèses ayant des indications complémentaires sont présentés : une orthèse monobloc à étui lingual, une orthèse bibloc à bielles de Herbst et une orthèse bibloc à biellettes de type ORM®. Les étapes de clinique et de laboratoire pour ces trois types d'orthèse seront détaillées à l'aide de clips video : techniques d'empreintes et d'empreinte de langue, d'enregistrement de l'avancée mandibulaire sur cire, ou de réalisation de l'avancée sur articulateur, ou encore titration lors du suivi. Depuis quinze ans environ, des améliorations progressives ont été apportées aux orthèses d'avancée mandibulaire proposées par l'équipe de l'hôpital Foch dirigée par le Pr F. Chabolle. Elles font leur spécificité.

Vendredi 12 Mars 2010: 14h00-14h20

Les Orthèses d'Avancée mandibulaire (OAM) en 2010

Législation et modalités de prise en charge par l'assurance maladie. Recommandations de l'HAS.
Depuis juillet 2006, la HAS a donné un avis favorable pour que l'orthèse d'avancée mandibulaire soit inscrit sur la liste des actes prévus à l'article L162-1-7du code de la Sécurité Sociale et depuis le 31 Oct 2008, un produit est remboursé par l'Assurance maladie et d'autres devraient très prochainement l'obtenir. L'arrêté a pour intérêt de préciser les indications dans lesquelles le produit est remboursable et de mettre en place un schéma de prise en charge du patient qui repose sur une collaboration entre " spécialistes " du sommeil et " spécialistes " de l'appareil manducateur. Les recommandations écrites par un groupe d'experts très large (spécialistes du sommeil, pneumologues, stomatologistes, dentistes…) sur le traitement du SAOS par OAM sont en cours de validation à l'HAS. Ces recommandations pourront être discutées lors de cette présentation.